Despre afectarea coagularii si de fapt a intregii hemostaze, in infectia cu noul virus SARS-Cov-2, s-a vorbit si s-a scris mult in ultima perioada.
Observatiile au pornit de la nivelul crescut al DDimerilor la pacientii cu forme critice de infectie si desi o explicatie pentru aceasta ar fi procesul infectios-inflamator ca atare (SIC – sepsis induced coagulopathy), s-a banuit de atunci ca hemostaza ar avea un grad de afectare mai important decat in alte infectii virale sau bacteriene. O alta ipoteza pentru nivelul crescut al DDimerilor ar fi aparitia unei coagulopatii intravasculare diseminate (CID), desi criteriile paraclinice sunt incomplete si, in general, sindromul hemoragipar lipseste din tabloul clinic al bolii.
Desi cresterile importante ale DDimerilor, care de altfel se intalnesc in toate procesele infectioase sau inflamatorii, nu pot fi explicate fiziopatologic cu exactitate si nu au putut fi inca comparate cu cresterile din alte infectii virale (ex. virusul gripal), in majoritatea protocoalelor de monitorizare, a fost introdusa testarea DDimerilor si s-a vorbit chiar despre un rol al acestora ca si marker de prognostic negativ in evolutia bolii.
Ulterior, rezultatale necropsiilor - care au descris leziuni microtrombotice si embolice extinse - au atras atentia asupra faptului ca acest tip de virus ar putea impacta hemostaza mai mult decat alte microorganisme.
Inca nu poate fi demonstrat efectul direct al virusului asupra hemostazei si in special al endoteliului ci mai degraba efectele furtunii citokinelor si inflamatia ca atare este raspunzatoare pentru afectarea hemostazei (in sensul accentuarii unui status protrombotic).
Evenimentele trombotice sau microangiopatice observate ulterior – de la tromboze venoase profunde la tromboembolismele pulmonare si microemboliie (care pot completa sindromul de insuficienta respiratorie) sau la accidentele vasculare cerebrale ischemice – au intarit idea ca acest tip de virus are un impact mai mare decat altele la nivelul hemostazei.
O alta observatie a fost legata de imbunatatirea prognosticului si scaderea ratei de mortalitate la pacientii care au fost anticoagulanti fie profilactic, fie curativ, mai ales la pacientul critic din serviciile de ATI. Desi mecanismele de afectare ale coagularii nu sunt inca complet elucidate, profilaxia anticoagulanta a fost introdusa in protocoalele de terapie la pacientul COVID-19 critic si acolo unde erau prezenti si alti factori de risc protrombotici.
Intrebarile care se ridica la acest moment, cu putinele dovezi fiziopatologice pe care ne putem baza, sunt: carui pacient infectat COVID-19 i se adreseaza profilaxia anticoagulanta, in ce moment al evolutiei bolii este benefica inceperea acestei profilaxii, cu ce tip de anticoagulant, in ce doze (profilactice, intermediare sau curative) si pe ce perioada se indica administrarea acesteia.
Multe clinici si societati profesionale au incercat elaborarea unor protocoale de profilaxie anticoagulanta la pacientul infectat COVID-19 dar este prematur sa vorbim de un consens intre acestea si inca nu sunt elaborate decat propuneri de ghiduri.
Este clar ca la pacientul internat in serviciile ATI, profilaxia anticoagulanta este inclusa in protocolul terapeutic ca urmare a riscului trombotic al infectiei severe, a comorbiditatilor si al imobilizarii prelungite. Este clara de asemenea indicatia de profilaxie antitrombotica la pacientii cu un risc trombotic crescut sau la cei care aveau oricum o profilaxie de acest tip anterior infectarii.
Provocarea este de a face o decizie corecta pentru anticoagularea pacientilor cu infectii COVID-19 usoare si moderate sau a pacientilor asimptomatici (cum unii au luat in discutie).
Este de bun simt sa judecam indicatia de anticoagulare in functie de stratificarea riscului trombotic; cum scorurile de calcul ale acestui risc nu sunt unanime sau suficient updatate (de ex. Scorul Caprini) si nu exista instrumente suficiente pentru o evaluare perfecta a riscului trombotic, ar fi ideala o indicatie personalizata, la fiecare caz a profilaxiei antitrombotice.
Evolutia imprevizibila a bolii si observatiile unor cazuri care in aparenta nu aveau un risc trombotic evident si totusi au prezentat tromboembolism pulmonar sau accidente vasculare cerebrale ischemice, ne pune in dificultate in estimarea corecta a riscului trombotic si indicatia profilaxiei antitrombotice.
Societatea Internationala de Hemostaza si tromboza (ISTH) a elaborat recent, o propunere de protocol de profilaxie anticoagulanta la pacientii cu infectie COVID-19, urmand ca aceasta propunere sa stea la baza unui viitor ghid al societatii in acest sens.
Acest material - Emergence of Institutional Antithrombotic Protocols for Coronavirus 2019, Kevin P. Cohoon, Guillaume Mahé, Alfonso J. Tafur, Alex C. Spyropoulos, RPTH, 28 April 2020 - propune urmatoarele indicatii de profilaxie:
1. Pentru pacientii COVID-19 pozitivi spitalizati: HGMM in doza profilactica sau intermediara (ex. 40 mg s.c./24 ore sau 40 mg s.c./12 ore la pacientii cu BMI > 30 kg/m2). Pentru pacientii cu insuficienta renala acuta sau cronica cu Clearace-ul creatininei < 15 ml/min sau pentru pacientii dializati: Heparina nefractionata 5000 UI de 3x/zi sau 7500 UI de 3x/zi pentru BMI > 40 kg/m2).
2. La pacientii cu forme severe de infectie COVID-19, care necesita suport respirator, trebuie introdusa obligatoriu in protocoalele ATI anticoagularea si se recomanda HGMM in doze profilactice sau intermediare (ex. 40 mg s.c./24 ore sau 40 mg s.c./12 ore la pacientii cu BMI > 30 kg/m2) care se prefera Heparinei nefractionate, indicate atunci cand scorul de coagulopatie indusa de sepsis (SIC) este ≥ 4 sau cand cand nivelul D-Dimerilor este marcat crescut (> 6 x limita superioara a normalului). La pacientii cu insuficienta renala acuta sau afectiuni cronice renale cu Clearace-ul creatininei < 15 ml/min si la pacientii dializati se indica Heparina nefractionata 7500 UI de 3x/zi
3. Tromboprofilaxia extinsa: la pacientii spitalizati cu infectie COVID-19, in special la cei cu un scor de risc IMPROVE > 4 si DDimeri > 2x limita superioara a normalului, la cei > 60 ani fara factori de risc de sangerare sau cei recent externati din serviciile ATI, se ia in considerare continuarea tromboprofilaxiei pana la 40 zile de la externare, cu HGMM in doza profilactica (ex. 40 mg s.c./24 ore) sau NOAC (ex. Rivaroxaban 10 mg/zi).
4. Nu exista dovezi actuale care sa sustina utilizarea Heparinei nefractionate (UFH) in doza terapeutica, a activatorului plasminogenului (tPA) si nici utilizarea de rutina a filtrelor de vena cava inferioara, fara indicatii absolute.
5. Continuarea medicatiei antitrombotice la domiciliu sau indicatia de anticoagulare a la long: Pacienti cu medicatie antiagreganta plachetara sau cu medicatie anticoagulanta orala ar trebui sa isi pastreze terapia, cu exceptia cazurilor în care exista contraindicatii absolute (ex. sângerare activa, trombocitopenie severa, procedura chirurgicala planificata, interactiuni semnificativa cu medicamente noi indicate, etc.). NOAC-urile sunt preferate warfarinei (antivitaminelor K) pentru tratamentul VTE sau a fibrilatiei atriale avand in vedere ca nu necesita monitorizare de laborator. Pacientii cu valve mecanice, dispozitive de asistare ventriculara sau Sindrom antifosfolipidic trebuie tratati cu warfarina (antivitamine K) pe perioade prelungite cu monitorizarea INR-ului.
6. Pacientii cu terapie antivirala (Lopinavir / Ritonavir): pentru ca aceste antivirale pot potenta inhibarea CYP3A4 sau a P-glicoproteinelor si ca atare pot reduce efectul Clopidogrelului si pot potenta efectul Ticagrelorului - la pacientii cu aceste tipuri de antiagregante, se recomanda inlocuirea lor, daca este posibil, cu Prasugrel (cu exceptia cazului în care exista contraindicatii - AVC anterior sau AIT). Alternativ, se poate lua in considerare testarea functiei trombocitelor (monitorizarea P2Y12).
În cazul pacientilor anticoagulati oral, se recomanda daca este posibil, inlocuirea Apixaban si Rivaroxaban cu Dabigatran, Edoxaban sau Betrixaban daca este prescrisa o terapie combinata cu inhibitorul CYP3A4. O alternativa ar fi warfarina (respectiv cumarinicele) in doza ajustata cu monitorizarea frecventa a INR -ului.
In Romania intervine, in discutia legata de indicatia de profilaxie anticoagulanta la pacientul COVI-19, faptul ca sunt spitalizati si pacienti asimptomatici. Dupa recomandarile de mai sus, ar fi indicata si la acestia profilaxia anticoagulanta (fiind pacienti spitalizati si neexistand in recomandari nimic specificat despre pacientii asimptomatici).
Pana la aparitia unor ghiduri, propunerea ar fi de profilaxie anticoagulanta la pacientii COVID-19 asimptomatici cu HGMM in doza profilactica sau intermediara (ex. 40 mg s.c./24 ore sau 40 mg s.c./12 ore la pacientii cu BMI > 30 kg/m2) – doar daca au un scor de risc trombotic crescut (IMPROVE ≥ 4 sau DDimerii > 6 x limita superioara a intervalului de normalitate), la pacientii > 60 ani sau daca se evalueaza, personalizat la caz, prezenta mai multor factorii de risc protrombotici (obezitate, boala varicoasa, fumat, contraceptive orale sau tratamente estrogenice, etc.) si daca nu exista vreun risc de sangerare. De asemenea ar fi de luat in consideratie si profilaxia antitrombotica compresiva (ciorapi compresivi) pe care unele protocoale o includ.
